近年来，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）在我国的开展数量呈现逐年上升的趋势，并得到了行业内的普遍认可和推崇[1]。胃癌NOSES是NOSES理论体系的重要组成部分，也是胃肠外科领域关注的热点话题。然而，胃癌NOSES在我国仍处于早期阶段，很多理念性及技术性的问题尚未达成共识[2]。基于此，中国NOSES联盟组织全国数十位胃肠外科领域专家，联合妇科和内镜等相关学科专家，共同起草制定了我国首部《胃癌经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》（以下简称《共识》）。本《共识》对胃癌NOSES的理论体系以及临床实践多个方面进行了全面阐述，为该技术在临床实践中的规范开展提供了一定的参考依据和行业准则。
一、NOSES定义及相关概念
1.NOSES定义：使用腹腔镜、达芬奇机器人、经肛内镜或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建）和经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术[3]。术后患者腹壁没有取标本切口，仅存留几处微小戳卡瘢痕，表现出极佳的微创效果。目前，NOSES已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆胰脾、泌尿系统及妇科等多个领域[4]。
2.NOSES相关概念：为了规范相似手术方式命名，本《共识》提出了借道NOSES与类-NOSES概念。（1）借道NOSES：使用腹腔镜器械、机器人、经肛内镜或软质内镜等设备完成腹盆腔内手术操作，借助于腹壁必要切口完成标本取出。如直肠癌联合肝转移瘤同期切除，手术标本经上腹肝手术切口取出，避免了下腹手术切口，减小了手术创伤。（2）类-NOSES：使用腹腔镜器械、机器人、经肛内镜或软质内镜等设备完成腹盆腔内手术操作，在无法避免腹壁取标本的辅助切口时，可选择经腹壁隐蔽切口或原手术切口（如阑尾炎切口或剖腹产切口）等腹壁切口取出标本。借道NOSES和类-NOSES都具有相似于NOSES理念，最大程度减少创伤，表现出疼痛轻、恢复快、美容效果好等多个优点，故将两者也合并于NOSES理论体系。
二、NOSES分类与术式命名
1.NOSES分类：根据取标本途径，胃NOSES可分为3种，包括经口NOSES、经直肠NOSES与经阴道NOSES[4]。从解剖角度讲，经口是胃NOSES最直接、最理想的取标本途径，该途径不会增加其他器官副损伤。然而，由于食管的管腔狭长、管壁弹性差，因此，该途径仅适用于标本较小的患者。经阴道取标本是目前胃NOSES最常见的取标本方式，该途径主要适用于标本较大、经口无法取出的女性患者。经直肠取标本目前在临床中应用较少，该方式主要适用于经口无法取标本的男性患者。
2.胃癌NOSES术式命名：为了使胃癌NOSES命名更加规范统一，本《共识》对胃癌NOSES的具体术式进行了系统命名，这对相关文献检索和学术交流具有重要意义。目前，胃癌NOSES方式共有9种，每种术式的全称主要是依据手术切除范围以及取标本途径进行命名[4]。为了与其他器官NOSES进行区别，本《共识》推荐胃癌NOSES简称前加上“gastric cancer”的首字母大写的缩写“GC”。见表1。
三、NOSES适应证与禁忌证
与常规腹腔镜手术比较，胃癌NOSES的适应证要更为严格。首先要符合常规腹腔镜手术适应证要求；同时，胃癌NOSES也有其特有适应证。根据不同的取标本途径，其适应证也有所区别。
1.经口NOSES适应证：（1）胃壁良、恶性肿瘤，内镜下无法完整切除者；（2）病灶最大直径<2cm为宜；（3）T2或T3期为宜。
2.经直肠NOSES适应证：（1）胃良、恶性肿瘤，经口无法取标本者；（2）T2或T3期为宜；（3）标本最大径≤3cm为宜；（4）体质指数<30kg/m2。
3.经阴道NOSES适应证：（1）胃良、恶性肿瘤，经口无法取标本的女性患者；（2）T2或T3期为宜；（3）标本最大径3~5cm为宜；（4）体质指数<30kg/m2。
4.胃癌NOSES相对禁忌证：（1）肿瘤局部病期较晚、病灶较大；（2）肥胖患者（体质指数≥30kg/m2）；（3）合并急性胃肠道梗阻、肿瘤穿孔、出血等需要急诊手术者；（4）盆腔手术史者；（5）直肠肛门或阴道畸形等。此外，对于未婚女性、有生育要求或有妇科疾病的患者，则不宜选用经阴道取标本。
四、NOSES手术设备与技术要求
从设备与工具角度讲，NOSES对设备平台的依赖性低，常规2D腹腔镜设备即可开展胃NOSES[5-6]。此外，3D腹腔镜、达芬奇机器人及加长手术器械等设备平台，也可完成胃NOSES；但不同设备平台具有各自的操作特点和技术优势，具体需根据各医疗机构实际情况及医生操作习惯进行选择[7-8]。
从技术操作角度讲，NOSES对消化道重建及标本取出提出了更高要求，尤其是无菌术与无瘤术的把控。因此，本《共识》建议开展胃NOSES的医生一定要具有丰富的常规腹腔镜手术经验，术中能够确保严格遵守无菌术与无瘤术的技术要求，并能够熟练完成全腹腔镜下消化道重建；否则，不建议开展NOSES。
为了更好把控无菌、无瘤原则，本《共识》重点强调：（1）术前及术中准备：对于拟行经直肠或经阴道取标本的患者，术前需进行充分的肠道或阴道准备。此外，术区消毒范围必须兼顾上腹手术、下腹手术与会阴操作。（2）掌握必要的操作技巧：包括助手吸引器密切配合、大量碘伏水冲洗术野、碘伏纱布条妙用、取标本无菌保护套的使用等，最大程度保证无菌与无瘤操作的实施[9]。
五、NOSES体表入路与术中探查
体表入路选择是NOSES顺利实施的重要前提。胃NOSES戳卡数目及戳卡位置的选择需考虑标本切除和消化道重建的便利性，也要兼顾经直肠或经阴道取标本的可行性。本《共识》推荐胃NOSES的体表入路为5孔法。如术中取标本操作困难时，可考虑在左、右下腹各增加1个操作孔，便于操作。
从肿瘤学角度讲，胃癌手术全腹腔探查至关重要。从NOSES角度讲，肿瘤大小判定以及自然腔道探查也必不可少。因此，本《共识》推荐胃癌NOSES探查包括3个步骤：（1）全腹腔探查：了解肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠及系膜、小肠及系膜、盆腔脏器有无种植转移；（2）肿瘤探查：术中确定肿瘤大小、位置及浸润深度，从而决定手术方式及取标本途径；（3）自然腔道评估：对经口取标本患者，需明确食管有无狭窄、有无静脉曲张等异常；对于经阴道取标本患者，评估阴道宽松度及弹性，并明确阴道后穹窿处有无粘连，盆腔有无炎性改变等情况；对于经直肠取标本患者，需明确直肠及周围组织脏器局部解剖情况，综合判断取标本的可行性。
六、NOSES标本切除与消化道重建
胃癌NOSES切除范围与消化道重建应遵循开腹手术及常规腹腔镜手术原则[10-11]。
七、NOSES操作要点
经自然腔道取标本是NOSES的特色操作，也是手术成败的关键所在[12]。取标本操作需遵循以下几个整体原则：（1）严格遵守手术适应证，根据不同取标本途径的适应证要求来选择手术方式；（2）严格遵守肿瘤功能外科原则和损伤效益比原则；（3）熟练掌握NOSES的操作技巧与要领，注重手术团队的整体配合；（4）术中评估取标本困难时，应及时终止经自然腔道取标本操作。取标本操作主要包括标本腹腔内转运、自然腔道切开、标本经自然腔道取出以及自然腔道缝合4个步骤。
（一）经直肠取标本操作要点
1.标本腹腔内转运：胃标本切除位于上腹部，经直肠或经阴道取标本操作位于盆腔，因此，取标本前需将标本从上腹部转运至盆腔。转运前需将标本装入管状保护套内封闭，在隔离状态下将标本转运至盆腔，避免肿瘤细胞播散与种植。
2.直肠前壁切开：直肠肠壁具有柔软、弹性大的解剖特点。直肠切口位置建议在腹膜反折上5cm的直肠前壁，此处切开肠壁，有利于标本取出及直肠切口缝合。切口大小约3cm，肠管切开方向需平行于肠管走行。在切开直肠壁前，助手可经肛门置入碘伏纱团于直肠预切开处，将直肠壁充分撑起，即可确保肠管切开时不损伤对侧肠壁，也可起到很好的指示作用。此外，建议使用电钩切开肠壁，电钩操作更加精准并能最大程度地减少肠壁损伤。
3.经直肠取标本：标本转移至盆腔后，助手经肛门用卵圆钳将标本缓慢拉出体外。取标本过程中，术者与助手需密切配合，使标本一直保持条状，这更有利于标本取出。切忌强行牵拉标本，导致标本成团并堆积于直肠切口处。整个取标本过程必须在腹腔镜监视下完成，不可盲目操作。
4.直肠切口缝合：肠管切口缝合需采用纵切纵缝，用倒刺线于切口远端向近端进行连续全层缝合，第2层采用浆肌层包埋缝合。缝合后需进行充气注水试验检测切口是否缝合确切，有条件单位可以使用内镜进行检查。
（二）经阴道取标本操作要点
经阴道取标本操作中的标本转运和标本取出与经直肠取标本一致，此处重点强调阴道的切开与缝合操作要点。
1.阴道切开：由于阴道后穹窿便于腹腔镜下暴露，该部位无重要血管和神经，并具有良好的弹性和愈合能力，且术后远期不影响性生活，故后穹窿是阴道切口的首选位置。阴道切开包括腹腔镜下切开和经阴道切开，术者可根据操作习惯进行选择。
（1）腹腔镜下切开：钳夹并向外、向上牵拉宫颈，阴道拉钩暴露后穹窿，腹腔镜直视下在两侧子宫骶韧带之间作一2~3cm横切口，自子宫直肠反折腹膜切向阴道黏膜，直达阴道壁全层，并向左、右两侧延伸切口；（2）经阴道切开：阴道拉钩暴露宫颈，两把组织钳钳夹并向外、向上牵拉宫颈，暴露后穹窿，在后穹窿中点作一2~3cm的横切口，切开深度为阴道壁全层，用长弯钳或长弯钝头剪刀向深层分离达后腹膜，剪开后腹膜，并自阴道4~8点向左、右两侧延伸切口。标本装袋取出后，冲洗阴道。
2.阴道缝合：阴道切口缝合包括体外缝合和腹腔镜下缝合，术者可根据操作习惯进行选择。缝合方式多采用倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续缝合，经阴道可采用可吸收线将切口处腹膜和阴道黏膜进行全层缝合。缝合后需行阴道指诊检查切口是否缝合确切。
（三）经口取标本操作要点
经口取标本不涉及自然腔道的切开缝合以及标本的转运，主要操作要点为标本经食管口腔取出。本《共识》建议经口取标本过程中，需将标本置入保护套中进行封闭，并在内镜全程指引下完成标本取出。
八、NOSES并发症的预防与处理
胃癌NOSES并发症主要涉及两方面内容，即常规胃切除手术相关并发症与NOSES特有并发症。考虑篇幅限制，本《共识》将重点强调如何预防自然腔道损伤，以及如何处理自然腔道损伤相关并发症，这也是开展NOSES必须面对的问题。
1.经口NOSES并发症：经口取标本胃癌NOSES最主要的并发症为食管管壁损伤或出血。由于食管管腔狭长，管壁弹性差，存在3处生理性狭窄，这些因素增加了取标本的操作难度，同时也增加了食管管壁损伤的风险。因此，本《共识》建议开展该术式时，术前一定要充分评估食管管腔是否存在异常。对于存在食管静脉曲张或异常狭窄者，不可进行该操作。如取标本过程中出现食管管壁损伤或出血时，需及时在内镜下进行治疗。
2.经直肠NOSES并发症：经直肠取出标本主要面临的并发症是肛门括约肌损伤及直肠切口漏。近年来，经直肠取标本NOSES报道逐渐增多，但患者术后肛门功能异常或括约肌损伤的报道十分少见。因此，只要严格把握适应证及掌握取标本技巧，是可以避免肛门括约肌损伤的。直肠切口漏是经直肠NOSES的另一并发症，为最大程度降低该并发症发生风险，术者必须严格按照《共识》中的相关要求完成操作。术后直肠切口漏确诊后应尽早治疗，局部通畅引流和控制感染，是早期治疗的关键，多数漏口通过引流冲洗能达到自愈；如长时间不能自愈，应考虑手术治疗，可行粪便转流术或再次行肠切除吻合。
3.经阴道NOSES并发症：阴道后穹窿处没有重要血管和神经分布，该处行切口不会影响术后性生活。经阴道NOSES存在继发感染等风险，术中需严格保证无菌无瘤操作。
九、NOSES的临床研究与技术培训
目前，胃癌NOSES在我国的开展尚属起步阶段，有关胃癌NOSES相关研究多为单中心、小样本、回顾性研究，研究质量欠佳，证据等级不足[13-14]。因此，对于胃癌NOSES仍需要大样本、多中心的前瞻性研究进一步探讨胃癌NOSES的相关问题，主要包括围手术期并发症，尤其是腹腔感染与吻合口漏的发生率、自然腔道损伤与功能影响以及患者的肿瘤学预后等。此外，针对NOSES的潜在优势，建议开展对胃癌NOSES患者的生活质量调查、社会心理学及卫生经济学等方面的评估和研究，以全面评价胃癌NOSES开展的可行性和必要性。要确保胃癌NOSES健康有序发展，必须重视其临床研究开展的规范性。建立以NOSES为核心的学术组织、开展以NOSES为主题的学术活动以及对医师进行NOSES规范化培训，是从根本上保证NOSES规范开展的核心环节。因此，建议今后能开展针对胃NOSES的医师规范化培训以及相关学术活动，确保胃癌NOSES临床开展的规范性，提高我国胃癌NOSES的整体水平。
编写专家组组长：王锡山、汪建平
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执笔：关旭
